Un’ipotesi di dialogo interdisciplinare fra psicoterapia e osteopatia alla luce della teoria polivagale
Il progetto Soma Ergo Sum nasce durante il primo lockdown ad Aprile del 2020, avendo un po' di tempo libero si è tentato di sistematizzare e dare corpo ad alcune esperienze maturate nella propria pratica professionale: Ne è emerso un tentativo, umilissimo, di cominciare a costruire con curiosità dei territori comuni tra discipline molto diverse ma che hanno comunque come focus il benessere psico-fisico della persona e la riscoperta di una dimensione unica fra mente e corpo in una concezione olistica e sistemica. Attualmente abbiamo iniziato a condurre delle pratiche cliniche integrate nel trattamento di numerosi disturbi e ospitiamo molti contenuti di sensibilizzazione e studio all’interno del nostro blog Soma ergo Sum.
Qualche tempo fa in una delle tante chiacchierate (le conversazioni migliori in genere arrivano dopo innumerevoli birrette e anche quella volta non ricordo che fosse diverso) è emerso il bisogno di approfondire alcune intuizioni che venivano dalle nostre rispettive pratiche cliniche. Da psicoterapeuti è un pò di tempo che ci si interroga sulla possibilità di poter intervenire e lavorare con la dimensione corporea e tutto quello che essa comporta. Tradizionalmente fino a qualche tempo fa, la psicoterapia è stata culturalmente dominio del linguaggio ed esiste un primato culturale dei temi cognitivi che ipotizza un ordine gerarchico tra sistema nervoso e neo corteccia, considerate centrali e fondamentali, e la corporeità, intesa come periferica e attributo del sistema nervo autonomo e semplicemente correlato psicofisiologico dei processi “superiori” cognitivi. Fortunatamente i paradigmi teorici stanno cambiando ed emergono modelli affascinanti in tal senso.
Da osteopati invece, ci si trova spesso a considerare in maniera meccanicistica i trattamenti e gli approcci alle varie problematiche che i pazienti presentano, ritrovandosi sempre più spesso a fare i conti con fattori aspecifici e relazionali che sembrano pesare moltissimo negli esiti di molti casi. Come vari studi suggeriscono, l’osteopatia potrebbe rivelarsi un valido strumento a completamento di una terapia multidisciplinare in caso di pazienti affetti da problematiche di carattere psico-emotivo. Il famoso adagio di Giovenale “Mens sana in corpore sano” ci ricorda come, anche nel mondo occidentale, il connubio mente e corpo fosse considerato estremamente importante. Lo stesso Ippocrate attribuiva alla mente un potere enorme sul corpo e viceversa. Le cose hanno iniziato a complicarsi però dal 1600 con il famoso adagio di Cartesio “Cogito ergo sum” Penso dunque sono, all’apparenza innocuo, diventerà una vera e propria pietra di confine per gli sviluppi successivi. La coscienza e l’esistenza sono possibili solo se pensate e prerogativa della res cogitans; la res extensa, ovvero l’esperienza, nella fattispecie l’unica esperienza possibile, quella corporea, viene relegata in secondo piano e così emozioni e sensazioni risultano diventare un territorio scivoloso e difficile da trattare.
Un’idea dell’impatto di questa cosa la troviamo anche nel parlato comune che ci ricorda come alcune emozioni siano note unicamente per influenzare in maniera critica e affliggere il corpo, “farsi il fegato marcio” o “avere un travaso di bile” ci danno bene l’immagine di come la rabbia in questa concezione sia qualcosa che influenza i nostri organi, da sempre considerati sede di emozioni, relegate appunto nella “periferia dell’impero”.
Soma Ergo Sum, di Daniele Pisu e Marco Giuseppini
In linea con questo tema, purtroppo la visione meccanicistica della medicina moderna spesso tende a trascurare alcuni aspetti, ma è pacifico ammettere che elementi emotivamente stressogeni possono andare a influenzare il nostro fisico e viceversa.
Proprio nello studio sul trattamento dei traumi psicologici si sono fatte delle scoperte molto interessanti che possono essere un punto di svolta nel lavoro interdisciplinare e nel dialogo tra pratiche e contesti anche molto differenti.
Si può definire classicamente un trauma psico-emotivo un evento inevitabilmente stressante che stravolge i meccanismi di coping esistenti nelle persone1.
Gli effetti delle esperienze traumatiche possono essere molteplici. Ad esempio, sopravvissuti al trauma possono manifestare ansia e depressione, abuso di sostanze, disturbi alimentari o di personalità, o avere un esito diagnostico ben preciso come il disturbo post-traumatico da stress e il disturbo post-traumatico da stress complesso (PTSD/ PSTDC)2.
A livello puramente fisiologico, il trauma si manifesta come un fallimento dell’attivazione fisiologica della risposta ormonale atta ad organizzare un comportamento efficace verso una minaccia. Mentre in un individuo sano si produrrebbe una risposta di lotta o fuga di successo, l’individuo traumatizzato spesso viene immobilizzato con conseguente risposta comportamentale condizionata3. Questo almeno fino a qualche tempo fa. Dalla fine degli anni 90 e tutt’ora in corso Stephen W. Porges ha compiuto una serie di affascinanti ricerche di neurofisiologia che hanno rivoluzionato molti contesti, sia in psicoterapia che in medicina. L’idea di Porges è che la gerarchia fra corpo e mente e i processi di influenzamento top down connessi, siano puramente teorici ma che in realtà le componenti viscerali e corporee siano strettamente connesse al sistema nervoso centrale e si influenzino costantemente con processi di tipo top down ma anche bottom up. Questa concezione di corpo cosciente e di “sistemi nervosi” multipli deriva dai suoi studi sul nervo vago. La cosidetta teoria polivagale di Porges studia le molteplici funzionalità del nervo vago. Il nervo vago o decimo nervo cranico è la componente primaria del sistema nervoso parasimpatico, responsabile di moltissime funzioni e mette in comunicazione il tronco encefalico (nucleo ambiguo e nucleo dorsale) con diversi organi viscerali. Il nervo vago si distingue in due vie motorie differenti che prendono forma appunto dal nucleo ambiguo e dal nucleo dorsale del tronco encefalico. Le vie del nucleo dorsale del vago sono evolutivamente più antiche e non mielinizzate e collegano organi viscerali sotto diaframmatici, le abbiamo in comune con i rettili e sono responsabili dei processi di immobilizzazione e disattivazione ma anche di omeostasi, contrapposti con i processi di mobilizzazione e attivazione del sistema simpatico (asse HPA ipotalamo ipofisi e surrene); la parte ventrale invece del nervo vago è una struttura evolutivamente recente e mielinizzata, che troviamo solo tra i mammiferi, è connessa agli organi sopra il diaframma, notoriamente regola il ritmo cardiaco e la respirazione ma, scoperta unica e importantissima, è collegata ai muscoli facciali, alle corde vocali e ai muscoli dell’orecchio medio. Porges chiama questo complesso “sistema del coinvolgimento sociale” e ipotizza che i mammiferi regolino i loro stati fisiologici interni attraverso l’interazione sociale e il contatto con gli altri individui. Esiste un sistema gerarchico che è regolato dalla neurocezione (la capacità implicita e sensoriale di rilevare indicatori di sicurezza o pericolo) tale da permettere al sistema di coinvolgimento sociale di inibire le risposte di mobilizzazione del simpatico (reazioni attacco/fuga) e le reazioni di immobilizzazione (disattivazione e spegnimento), tuttavia in virtù dei principi di influenzamento bottom up e top down, in circostanze ritenute di estremo pericolo e insicurezza, il sistema di coinvolgimento sociale verrebbe inibito dal simpatico e in casi estremi come risposta adattiva conservativa dal vago dorsale determinando le reazioni tipiche di spegnimento e dissociazione presenti nelle manifestazioni traumatiche più gravi.
Uno studio di osteopatia del 2020 pubblicato sul JAOA a firma di Liem e Neuhuber3 indaga la possibilità di trattamento di pazienti con trauma psico-emotivo attraverso un approccio di integrazione bifocale (punto di vista del terapeuta e punto di vista del paziente), ponendo l’enfasi sul rilassamento del corpo e della mente, in modo da coinvolgere attivamente il paziente nei processi di autoguarigione. Tutto questo alla luce delle nuove concezioni neurofisiologiche proprio della teoria polivagale inizialmente proposta da Stephen Porges nel 19954.
Le esperienze traumatiche si manifestano spesso attraverso una iper attivazione del sistema nervoso ortosimpatico, stati di eccitazione o immobilizzazione e ritiro comportamentale. Queste risposte progettate come “life saver” se cronicizzate diventano col tempo degli stressor.
L’osteopata può essere utile nel consentire ai pazienti di percepire e integrare l’aspetto corporeo nei modelli di reazione allo stress trasmettendo al paziente un ambiente di fiducia e sicurezza e riattivando attraverso aspetti relazionali (quali ad esempio il contatto visivo, la manipolazione e il tono della voce) il sistema del coinvolgimento sociale o del vago ventrale, connesso anche alla risposta di guarigione e alla sensazione di sicurezza.
Lo scopo del trattamento manipolativo osteopatico è inoltre quello di favorire il rilassamento fisico e mentale inibendo attivamente l’ipereccitabilità e gli effetti ortosimpatici sul cuore in modo da attenuare l’asse dello stress ipotalamo-ipofisi-surrene.
Questa condizione viene stimolata dal nervo vago dorsale nella sua branca cardiopolmonare e dal nervo trigemino afferente attraverso il sistema sensitivo miofasciale della faccia, i quali attivano i circuiti della sostanza grigia periacqueduttale (PAG)-limbico-prefrontale.
In uno studio del 2016 Liem T. propone un protocollo di lavoro incentrato sul trattamento di pazienti con trauma che include specifiche palpazioni in grado di consentire al paziente di capire la relazione tra funzionalità compromessa, disfunzione somatica e fattori interni ed esterni6.
Il lavoro viene incentrato su:
1. Sincronizzazione delle percezioni date dalle sensazioni corporee, dall’ansia, dalle emozioni
2. Contatto visivo
3. Palpazione della zona cardiaca
4. Riequilibrio tra cuore addome e testa
5. Palpazione zona cardiaca da parte dell’osteopata, palpazione zona cardiaca da parte del paziente
6. Ricerca di relazione tra percezione interiore del paziente e percezione sensoriale dell’ambiente esterno
7. Bilanciamento verticale tra vertex, regione pelvica e pianta dei piedi attraverso tecniche di respirazione
Per rendere efficace tutto questo sarà quindi necessaria una ottima relazione terapeutica e una fase di confronto bifocale (sensazioni dell’osteopata e sensazioni del paziente). Attraverso la palpazione l’osteopata guida il paziente in una nuova enterocezione che, unita al lavoro specifico dello psicoterapeuta, può rappresentare una potente arma nel trattamento di questi pazienti. Dal punto di vista clinico i lavori sul trauma nella psicoterapia senso motoria (Odgen 2006) la Somatic experience di Levine (2014) vanno in questa direzione e rappresentano un percorso viabile e molto stimolante.
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Andrea Moi
Dott. Andrea Moi - Consulenza e supporto psicologico
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1. Van der Kolk BA, Fissler R. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: overview and exploratory study. J Trauma Stress. 1995;8(4):505-525. doi:10.1007/bf02102887
2. Giller E. What is psychological trauma? https://www.sidran.org/resources/for-survivors-and-loved-ones/what-is-psychological-trauma/. Accessed December 15, 2018
3. Van der Kolk BA. Clinical implications of neuroscience research inPTSD. Ann N Y Acad Sci. 2006;1071(1):277-293. doi:10.1196/annals.1364.0224
4. Torsten Liem, Winfried Neuhuber. Osteopathic Treatment Approach to Psychoemotional Trauma by Means of Bifocal Integration. J Am Osteopath Assoc. 2020;120(3):180-189 doi:10.7556/jaoa.2020.021
5. A) Porges SW. The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system. Int J Psychophysiol. 2001;42(2):123-146. doi:10.1016/s0167-8760(01)00162-3
B) Porges SW. The polyvagal theory: phylogenetic contributions to social behavior. Physiol Behav. 2003;79(3):503-513. doi:10.1016/ s0031-9384(03)00156-2
C) Porges SW. The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-Regulation. New York, NY: Norton; 2011.
6. Levine, P.A. (2014) Somatic Experiencing, casa Editrice Astrolabio, Roma
7. Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Il trauma e il corpo. Manuale di psicoterapia sensomotoria. Tr.it. Istituto di Scienze Cognitive Editore, Sassari 2012
8. Porges stephen the pocket guide to polyvagaltheory. The transformative power of feeling safe. 2017 Norton and Company
9. https://www.vecteezy.com/vector-art/524985-healthcare-characters-vector
10. https://www.vecteezy.com/vector-art/147234-physiotherapist-illustration